Cytologia ginekologiczna dla laików

Podstawowe informacje dotyczące metody. Najważniejsze pojęcia pojawiające się w wyniku cytologicznym. Aktualnie używane systemy oceny rozmazu cytologicznego.

Lek. Monika Knapik-Rybka, specjalista ginekolog-położnik.

Pod pojęciem „cytologia” pozornie kryje się jedno z mniej skomplikowanych i wyrafinowanych technicznie badań. Jednak, kiedy zastanawiam się jak przekazać tylko najważniejsze informacje na temat tego badania okazuje się, że nie jest to wcale takie proste…

Proszę Państwa ja naprawdę nie potrafię się streszczać – chociaż próbowałam:) – mam bowiem wrażenie, że jeśli nie napiszę wszystkiego po kolei to temat nie będzie dostatecznie jasno przedstawiony. Umówmy się, więc, że wnikliwi czytają dokładnie a pozostali dokonają dogodnych dla siebie skrótów J

Proponuję zacząć od wyjaśnienia sobie, co kryje się pod popularnie używanym określeniem cytologia.

Otóż: ściśle rzecz biorąc termin „cytologia” oznacza „naukę o komórce”. Popularnie natomiast słowa „cytologia” używamy dla określenia  wymazu cytologicznego pobieranego w gabinecie lekarskim czy pracowni diagnostycznej. Jeszcze dokładniej – będziemy rozważać w dalszym ciągu o wymazie cytologicznym ginekologicznym w odróżnieniu od tego typu wymazów pobranych z innych miejsc ciała.

Pierwszym etapem badania jest, więc pobranie zawierającej komórki wydzieliny na szkiełko podstawowe, czyli wykonanie rozmazu. Materiał pobiera się z kanału szyjki oraz z jej części pochwowej a także „ze zmiany”( w przypadku obecności na szyjce zmian uchwytnych makroskopowo).Czynność ta może być wykonana w trakcie wizyty przez lekarza ginekologa (zawsze przed badaniem ginekologicznym) lub niezależnie od wizyty przez położną lub odpowiednio przeszkoloną pielęgniarkę. Pobieranie materiału jest dość prostą czynnością i nie powoduje bólu –nie ma, więc powodu do odczuwania lęku przed badaniem. ( Po pobraniu materiału dość często występuje niewielkie krwawienie- nie należy się niepokoić z tego powodu).Wstępne utrwalenie preparatu następuje tuż po jego pobraniu, za pomocą odpowiedniego aerosolu, szkiełko przesyła się do pracowni cytologicznej gdzie materiał podlega procesowi barwienia. Po wybarwieniu i wysuszeniu preparat oglądany jest przez cytologa pod odpowiednimi powiększeniami mikroskopu.

Jak widać badanie to nie wymaga skomplikowanego oprzyrządowania ani zaplecza, czyli od strony technicznej jest naprawdę proste.

Zastanówmy się teraz, jaka jest istota „cytologii”, na czym polega i czemu służy, jakie ma ograniczenia.

Jak wspomniałam do badania pobiera się wydzielinę zawierającą komórki. To właśnie one są głównym elementem podlegającym ocenie przez cytologa. Są to złuszczone komórki nabłonka wyściełającego kanał szyjki macicy, pokrywającego część pochwową szyjki i ścianki pochwy jak również: białe i czerwone krwinki (leukocyty i erytrocyty),inne komórki towarzyszące stanom zapalnym oraz np. bakterie.

(Z uwagi na brak własnych fotografii przedstawiających obrazy cytologiczne i w trosce o prawa autorów podręczników tekst zostanie zilustrowany moimi własnymi, autorskimi rysunkami).

            Bardzo ważną jest okoliczność, że pobieramy te komórki, które same się złuszczyły, nie zdzieramy ich siłą, nie wycinamy. W zupełnie prawidłowo pobranym materiale może braknąć komórek nieprawidłowych, pomimo obecności ogniska choroby, tylko dlatego, że się one nie zechciały złuszczyć! I nie ma w tym błędu ani osoby pobierającej ani diagnosty.

Na szczęście taka sytuacja zdarza się rzadko.          

Proces barwienia nadaje komórkom kolor a także służy uwidocznieniu niektórych „organów komórkowych”(przede wszystkim jąder komórkowych). Oglądając komórki „w kolorze” łatwiej jest ocenić ich kształt i wielkość a także nazwijmy to ułożenie przestrzenne – tzn. czy komórka jest na szkiełku wygładzona czy ma tendencje do zwijania się a także czy komórki są względem siebie rozproszone czy układają się w skupienia bądź też zlewają się ze sobą w jeden duży twór. Kształt i kolor komórek świadczą o ich aktualnym stanie fizjologicznym i są w dużej mierze uzależnione od stanu hormonalnego organizmu kobiety.

Wielkość komórki zależy oczywiście od jej rodzaju, ale jest również jedną z ważnych cech branych pod uwagę w przypadku patologii. Bardzo ważny jest dla cytologa wygląd jadra komórkowego- jego wielkość w stosunku do wielkości całej komórki i intensywność zabarwienia ( od fioletu aż do fioletowej czerni).Cechy te znacznie różnią się w przypadku komórek prawidłowych i np. nowotworowych.

          W obrębie ciała komórki, czyli cytoplazmy mogą być widoczne także „znaleziska” ułatwiające sformułowanie cytologicznej diagnozy. Powyższe uwagi odnoszą się do komórek nabłonka. Pozostałe komórki- np. leukocyty czy bakterie tworzą tło rozmazu i jakkolwiek dostarczają wiele informacji nie mają kluczowego znaczenia w ocenie onkologicznej. Może się natomiast zdarzyć, że ich obecność utrudnia bądź wręcz uniemożliwia dokonanie oceny (np., gdy jest bardzo duży stan zapalny pole widzenia pełne jest leukocytów i o pozostałych komórkach nie można powiedzieć ani, że są one prawidłowe ani nieprawidłowe).

Nieco wcześniej padło już określenie „diagnoza cytologiczna”. Otóż jakkolwiek preparat cytologiczny ogląda się jak obrazek tym niemniej opis obrazka nie może być dowolny, musi on zostać ujęty w jednolite ramy tak by wszyscy mówili jednym językiem i mogli się dokładnie zrozumieć. Takie ramy stanowią obowiązujące systemy oceny cytologicznej. W Polsce aktualnie funkcjonują równolegle dwa systemy: czterostopniowa ocena wg Papanicolau ( od nazwiska twórcy systemu) oraz od pewnego czasu coraz szerzej wprowadzany do użytku i zalecany przez Polskie Towarzystwo Ginekologiczne ( PTG) system Bethesda ( system oceny zaproponowany w 1988 roku przez Narodowy Instytut Raka w Bethesda). Proszę Pań tak naprawdę nic się nie zmieniło. Niezależnie od tego, którym z nich się posługujemy oceniamy te same cechy i sytuacje, o, których wspomniałam wcześniej używamy tylko do opisu innych sformułowań. Na razie ocena w systemie Bethesda brzmi dla nas obco i opis wydaje się trudny do zrozumienia pojawiają się takie „dziwolągi” jak ASC-US i AGUS na przykład, nie ma oznaczenia grupy, której każda odbierająca swój wynik Pani pilnie na nim poszukuje…Najczęściej nawet jeśli, na formularzu wyniku nie ma takiej rubryczki cytolog zaznacza –np.„pap.I.” lub wpisuje w całości „wynik odpowiada grupie I wg Papanicolau”.

Nikomu, bowiem nie jest łatwo tak szybko się przyzwyczaić do zmian. (Dość szczegółowo podeszłam do zagadnienia opisu w systemie Bethesda z uwagi na fakt, że coraz więcej pracowni wydaje opisy w tym systemie a wyniki badan wykonywanych w ramach programu profilaktycznego NFZ zgodnie z zaleceniem PTG wydawane są wyłącznie w tym systemie).

Siła tradycji jest jednak ogromna i znacznie łatwiejsze jest porozumienie miedzy kobietą a lekarzem, jeśli mówimy o grupie pierwszej, drugiej, trzeciej po prostu dlatego, że panie tymi właśnie kategoriami myślą. Nie pamiętają bowiem szczegółów, pamiętają,że 10 lat temu miały np. cytologiczną „dwójkę”.

Chciałabym teraz w prosty sposób wytłumaczyć, jakie najważniejsze pojęcia pojawiają się w wyniku badania cytologicznego. Otóż ocena cytologiczna dzieli się na 2 podstawowe części. Ocenę cytohormonalną i ocenę cytoonkologiczną.

Z punktu widzenia profilaktyki onkologicznej ocena cytohormonalną jest prawie nieistotna. Związane są z nią pojęcia takie jak:

• estrogenna …
• lutealna ….
• androgenna  reakcja nabłonka
• atrofia

Są to określenia związane ze zmianami wyglądu komórek w zależności od fazy cyklu. W pierwszej połowie cyklu występuje reakcja estrogenna, w drugiej- lutealna. Na tej podstawie możemy więc powiedzieć czy stan hormonalny jest odpowiedni do dnia cyklu ( dlatego ważne jest podanie dokładnej daty ostatniej miesiączki).Tą cechę rozmazu cytologicznego wykorzystać można do (obecnie rzadko wykonywanego) cytohormonalnego badania cyklu.

Z reakcją androgenną mamy do czynienia najczęściej w okresie przekwitania lub w początkowym okresie po ustaniu miesiączkowania. W dalszym etapie im bliżej wieku starczego tym większemu zanikowi ulega wskutek barku hormonów płciowych nabłonek pochwy. Określeniu tej sytuacji służy pojecie- atrofia.

Ocena cytoonkologiczną budzi o wiele więcej emocji również w zakresie terminologii.

Na wyróżnienie zasługują takie określenia jak:

• komórki metaplastyczne (dojrzałe i niedojrzałe), metaplazja dojrzała, niedojrzała
• komórki z dyskariozą,dyskarioza
• koilocyty, koilocytoza
• komórki dysplastyczne, dysplazja małego, średniego, dużego stopnia
• CIN I, CIN II, CIN III
• atypia- określenie rzadko stosowane w rozmazach cytologicznych opisywanych wg systemu Papanicolau

(Uwaga. Sadzę, że będzie bardziej przejrzyście, jeśli terminy charakterystyczne wyłącznie dla oceny preparatu wg systemu Bethesda zostaną wyjaśnione podczas omawiania tego systemu klasyfikacji.)

Metaplazja– określenietobudzi wiele emocji z uwagi na podobieństwo brzmienia do terminu dysplazja przy równoczesnych trudnościach ze znalezieniem znaczenia tego wyrazu w powszechnie dostępnych źródłach. Komórki metaplastyczne to w największym uproszczeniu młode komórki organizmu służące do regeneracji mikrouszkodzeń np. powstających w trakcie stanu zapalnego. Komórki te są „młode” bardzo mało zróżnicowane= metaplazja niedojrzała lub jeszcze nie ukończyły procesu różnicowania = metaplazja dojrzała. W procesie dojrzewania powstają z nich komórki różnych rodzajów nabłonka i zajmują swoje miejsce na szyjce macicy. Dlaczego cytolog zaznacza ich obecność- ponieważ są jak dzieci i młodzież- niekorzystne czynniki środowiskowe mogą zaburzyć ich różnicowanie i spowodować powstanie ogniska komórek nieprawidłowych.

Dyskarioza oznacza zaburzenie wyglądu jądra komórkowego i jego proporcji w stosunku do wielkości komórki. Najczęściej wynika z obecności stanu zapalnego i znika wraz z wyleczeniem. Nie należy wpadać w panikę tylko zastosować leczenie.

Koilocytoza- to termin związany z zakażeniem wirusowym, wirusem brodawczaka ludzkiego. Komórki zainfekowane mają charakterystyczny wygląd, co pozwala cytologowi sugerować obecność tego typu zakażenia. Sytuacja wymaga konsultacji i leczenia.

Dysplazja– zmiany w strukturze komórek mające różne nasilenie w zależności od tzw. stopnia dysplazji ( I-mały, II- średni, III- duży).Im wyższy stopień dysplazji tym większe prawdopodobieństwo jej przejścia w raka. W przypadku dysplazji dużego stopnia wygląd komórek jest praktycznie taki jak komórek nowotworowych. Dysplazja w zależności od stopnia i ilości zmienionych komórek wymaga dalszej diagnostyki ( pobranie wycinków) i leczenia zachowawczego ( lekami) lub chirurgicznego (np. usuniecie części szyjki wraz z ogniskiem dysplazji).

CIN– cervical intraepithelial neoplasia – pojęcieściśle związane z obecnością dysplazji. W dużym uproszczeniu CIN I odpowiada dysplazji małego stopnia, CIN II średniego, CIN III obejmuje dysplazję dużego stopnia i wczesne stadia raka płaskonabłonkowego.

Atypia– pojecie to bardzo rzadko pojawia się w wynikach rozmazów cytologicznych ginekologicznych. Oznacza obecność komórek, które są nieprawidłowe, ale nie jesteśmy w stanie zaliczyć ich do wcześniej opisanych. Jako atypowe bywają opisane komórki raka wywodzącego się z gruczołów kanału szyjki macicy.

Systemu Papanicolau dzieli obrazy cytologiczne z punktu widzenia cytoonkologii na 4 a właściwie 5 grup.

Grupa I- idealnie czysty obraz, prawidłowe komórki nabłonka, liczne pałeczki D

( Döderleina) inaczej Lactobacillus, czyli po prostu pałeczki pochwowe produkujące kwas mlekowy ( zakwaszający środowisko pochwy) oraz niewielka ilość innych bakterii i pojedyncze leukocyty.

Grupa II– do grupy cytologicznej II kwalifikowane są pozostałe obrazy onkologicznie niepodejrzane. Pozostałe a wiec bardzo zróżnicowane. Swoim pacjentkom zwykle tłumaczę, że grupa II zawiera z jednej strony wyniki tylko nieznacznie się różniące od tych z grupy I- szej a drugiej strony te, które  j e s z c z e  nie kwalifikują się do grupy III- ciej. Czyli cała gama stanów zapalnych o różnym nasileniu ze zmianami odczynowymi ze strony komórek jak na przykład dyskarioza. Tak więc dwójka dwójce nierówna i dlatego jedne panie z II grupą nie otrzymują leczenia a inne muszą zgłosić się do pilnej kontroli po leczeniu przeciwzapalnym.

Grupa III– jest jak ostrzegawczy dzwonek. Zaliczone zostają do niej te rozmazy, w których występują komórki z cechami dysplazji. Najczęściej towarzyszą im tez komórki związane z obecnością stanu zapalnego.

Grupa IV– wymazy zawierające niewielką ilość komórek nowotworowych oraz krwinki czerwone obok innych typowych elementów rozmazu.

Grupa V– znaczna liczba komórek nowotworowych, duża ilość czerwonych krwinek, często komórki stanu zapalnego towarzyszącego obecności raka.

Obecnie cytologowie rzadko wyróżniają V grupę cytologiczną, ponieważ stwierdzenie obecności komórek nowotworowych w preparacie jednoznacznie kwalifikuje pacjentkę do dalszej diagnostyki w postaci pobrania wycinków.

System Bethesda jak już wspomniałam stosowany jest w cytodiagnostyce ginekologicznej od 1988 roku i od tej chwili podlega ciągłemu doskonaleniu w celu polepszenia komunikacji pomiędzy cytologiem a lekarzem odpowiedzialnym za dalsze prowadzenie pacjentki.
Ponieważ w systemie tym nie istnieje pojęcie grupy, cytolog nie jest zobligowany do dopasowania stwierdzonych zmian do sztywnych grup natomiast ma możliwość bardziej opisowego formułowania wyniku. Służą temu celowi określenia takie jak:

ASC- US – odpowiadający zmianom w komórkach nabłonka płaskiego o nieokreślonym znaczeniu

ASC – H  – gdy zmiany mają wprawdzie nieokreślony charakter, ale nie możemy wykluczyć zmian dysplastycznych dużego stopnia

LSIL – dysplastyczne zmiany sródnabłonkowe małego stopnia – określa zmiany o typie infekcji HPV ( wirusem brodawczaka ludzkiego) lub dysplazji małego stopnia

HSIL – dysplastyczne zmiany sródnabłonkowe wysokiego stopnia- czyli komórki z cechami dysplazji średniego i dużego stopnia,także w przypadku podejrzenia zmian sugerujących proces inwazyjny

AGUS– termin kontrowersyjny – odnosi się do obecności w rozmazie nieprawidłowych komórek gruczołowych.

Wynik cytologii w systemie Bethesda zawiera następujące punkty:

A. Wartość techniczna rozmazu– tzn. stwierdzenie czy materiał jest technicznie odpowiedni do oceny. (Jeśli nie jest odpowiedni należy powtórzyć badanie).

B. ogólną ocenę rozmazu – prawidłowy/nieprawidłowy. Najczęściej w razie obecności nawet zmian zapalnych cytologowie określają rozmaz jako nieprawidłowy ( chociaż osobiście jestem zdanie,ze może to mylnie ukierunkowywać myślenie na rozmaz nieprawidłowy w sensie onkologicznym).

C. Diagnozę opisową, w której to części zawarte są następujące podpunkty stanowiące  interpretację obrazu:

1. reakcja hormonalna
2. flora bakteryjna
3. Lactobacillus ( obecny/ nieobecny)
4. zmiany odczynowe charakterystyczne dla….( np. infekcji bakteryjnej, obecności wkładki antykoncepcyjnej)
5. stopień nasilenia zmian odczynowych
6. komórki mataplastyczne ( obecne / nieobecne; dojrzałe / niedojrzałe).

D. Ocena onkologiczna, czyli ocena komórek nabłonka płaskiego i gruczołowego.

W prawidłowym niepodejrzanym wyniku znajdziemy stwierdzenie:

• Obecne tylko prawidłowe komórki nabłonka wielowarstwowego płaskiego
• Obecne tylko prawidłowe komórki nabłonka gruczołowego.

Każda kobieta, która w swoim wyniku znajdzie powyższe stwierdzenia może być pewna, że wynik jest „dobry”

E. podpunkt ten zawiera ewentualne uwagi cytologa

Pomimo uznania systemu Papanicolau za „niewystarczający” i pomimo uznania wszystkich zalet, jakie według fachowców posiada system Bethesda powiedziałabym, że zapewne musi upłynąć jeszcze sporo czasu zanim my- polscy lekarze, cytologowie i pacjenci przestaniemy myśleć kategoriami grup Papanicolau.

Do wykonania rysunków zamieszczonych w artykule o cytologii wykorzystano: atlas: Zervix- Zytologie pod red. dr med. L. Szalay wyd. Ungarische nachtichtenagentur -Budapest 1987.