„Mechanizm porodowy”

Tym z Państwa którzy z rożnych względów nie mogą lub nie chcą u uczestniczyć w zajęciach szkoły rodzenia „dedykuję” artykuł na temat mechanizmu porodowego, który zawiera wszystkie informacje przekazywane w trakcie wykładu pod tym samym tytułem dla szkoły rodzenia.

Mechanizm porodowy – Takie sformułowanie sugeruje omawianie konkretnych biologicznych a raczej biofizycznych mechanizmów,których efektem końcowym jest urodzenie się dziecka. Chciałabym jednak podejść do tego zagadnienia w sposób mniej naukowy a zdecydowanie bardziej praktyczny i przedstawić Państwu, co dzieje się z dzieckiem a także z rodzącą kobieta w trakcie poszczególnych faz porodu.

Chciałabym również w tym miejscu zaznaczyć, że poród jest jednym z najbardziej wzniosłych wydarzeń w życiu człowieka. Witanie nowonarodzonego dziecka jest przeżyciem, dla którego nie umiem znaleźć analogii.

Ten moment poprzedzony jest jednakże ciężką pracą rodzącej a także czasem koniecznym by mogły zaistnieć wspomniane wcześniej mechanizmy, o,których zaraz sobie powiemy.

Fizjologicznie sygnałem do uruchomienia mechanizmu porodowego jest osiągnięcie przez płód biologicznej dojrzałości.Konieczny jest tu cały szereg przemian biologicznych,również hormonalnych,które podobnie jak patologiczna inicjacja porodu wykraczają poza ramy naszego spotkania.

W sensie mechanicznym w porodzie biorą udział:

• macica jako generator siły skurczowej działający    tłocząco –wypychająco na  przedmiot porodu, którym jest płód przemieszczający się w kanale rodnym.

Pomiędzy tymi elementami musi zaistnieć bardzo ścisłe współdziałanie, muszą współpracować według ściśle określonego schematu, aby mógł nastąpić poród fizjologiczny.

Na szczęście dzieje się tak w znakomitej większości przypadków(94%).

Poród jak zdarzenie rozciągnięte w czasie dla ułatwienia dzielimy umownie na 4 okresy.

Początek porodu może wyglądać różnie. Może być to pojawienie się regularnych skurczów, co 10-20 min połączone ze skracaniem się szyjki macicy i rozwieraniem ujścia lub też odejście wód płodowych bez innych towarzyszących objawów.

Rozpoczęcie się czynności skurczowej jest sygnałem, że należy zgłosić się do szpitala.Lekarz badając pacjentkę dokonuje właściwie weryfikacji czy skurcze są skurczami I szego okresu porodu(a więc czy towarzysza im skracanie i rozwieranie szyjki) czy też należą do skurczów przepowiadających,stanowiących jeden z elementów przygotowywania się macicy do właściwej akcji skurczowej.

I szy okres porodu nazywamy okresem rozwierania, ponieważ w czasie jego trwania(od kilku do kilkunastu godzin)dochodzi do stopniowego skracania i rozwierania szyjki macicy. Tym samym dochodzi do zmiany roli szyjki- z elementu zamykającego jamę macicy (przez całą ciążę) staje się ona fragmentem kanału rodnego.

W czasie trwania pierwszego okresu porodu kobieta odczuwa bóle -skurcze pojawiające się regularnie z narastająca częstotliwością.

W celu oceny tzw. postępu porodu lekarz i położna przeprowadzają kilkakrotne badanie ginekologiczne. Ponadto w celu oceny „dobrostanu” dziecka słuchamy tętna płodu oraz wykonujemy zapisy tętna –KTG.

Zastanówmy się teraz co w tym czasie dzieje się z dzieckiem-stanowiącym jak już wspomniałam przedmiot porodu przemieszczający się wzdłuż kanału rodnego pod wpływem akcji skurczowej.

Kanał rodny kobiety w bardzo dużym uproszczeniu ma kształt stożka a może raczej rogu obfitości. Jest on zdeterminowany przede wszystkim przez kształt miednicy kostnej kobiety.

Wyróżniamy w jego obrębie szereg wymiarów i płaszczyzn, do których musi „dostosować” się przedmiot porodu, czyli dziecko swoimi wymiarami.

Wszyscy wiemy, ale najczęściej się nad tym nie zastanawiamy,że wymiar przednio tylny głowy jest dłuższy od wymiaru poprzecznego a z kolei szerokość barków dokładnie odwrotnie jest większa od wymiaru AP klp.

Podobnie miednica kobiety w górnej części, czyli we wchodzie ma większy wymiar poprzeczny niż przednio tylny, natomiast w dolnej części kanału rodnego-na wychodzie sytuacja jest odwrotna.

W momencie, kiedy rozpoczyna się poród (mówimy ciągle o fizjologii) dziecko znajduje się głową w dół (pół. podłużne główkowe)wymiarem przednio-tylnym swojej główki wpasowuje się w wymiar poprzeczny miednicy – a wiec większym wymiarem główki w większy wymiar miednicy. Plecy dziecka są, więc zwrócone w kierunku jednego z boków matki a twarzyczka w stronę drugiego.

Skurcze macicy popychają dziecko w dół i wymuszają tzw. zstępowanie główki wraz z jej przygięciem. Mówimy, ze główka dziecka dokonuje zwrotów. Jest tak rzeczywiście. Przesuwając się w kanale rodnym niżej płód obraca się spiralnie tak, aby na wychodzie wymiar AP główki znalazł się w wymiarze AP miednicy. To umożliwia wejście barków do szerszego wymiaru miednicy. Pod wpływem dalszego ucisku na pupę dziecka główka obniża się i potylica dziecka osiąga wewnętrzną stronę spojenia łonowego matki. Jest to bardzo istotny moment w całym mechanizmie porodu –dziecko opiera się potylica o spojenie łonowe matki a twarzyczka znajduje się w zagłębieniu kości krzyżowej. Dalszy nacisk spowodowany skurczami macicy powoduje tzw. odgięcie główki z dalszym jej równoczesnym obniżeniem.

Troszeczkę wyprzedziliśmy. Oczywiście gdzieś w międzyczasie, gdy dziecko pokonywało ta jedną z najtrudniejszych swoich życiowych dróg zakończył się I szy okres porodu, czyli ujście rozwarło się całkowicie –do ok.10 cm i rozpoczął się

II okres porodu.

Zmienił się charakter bólów, pojawiły się tzw. bóle parte(parcie związane jest z uciskiem główki płodu na końcowy odcinek odbytnicy).Rodząca wspomaga teraz siłę skurczów macicy parciem a więc siłą skurczu mięśni zależnych od woli. W tym okresie wszystko dzieje się szybko. Zazwyczaj trwa on 10,20 min(nie dłużej niż 2 godziny).Występują skurcze macicy  co ok.2 minuty. W szparze sromowej zaczyna być widoczna główka dziecka. Następnie wytacza się po kroczu twarzyczka.(Cały czas potylica wspiera się na spojeniu łonowym).Gdy urodzi się główka kolej na barki. Aby mogły się urodzić musza swoim dłuższym wymiarem znaleźć się w wymiarze przednio tylnym wchodu miednicy. Zwrot barków związany jest ze zwrotem główki i dlatego dziecko odwraca się twarzyczka w stronę jednego z ud matki. W tym czasie jeden bark opiera się na spojeniu łonowym tworząc jakby dźwignię dla drugiego, który zsuwa się po kości krzyżowej i kroczu.

Rodzi się pierwszy bark a następnie ten spod spojenia łonowego. Ciałko dziecka dokonuje kolejnego zwrotu i jest wytaczane na brzuch matki. Ponieważ główka dziecka ma obwód większy od obwodu brzuszka urodzenie tułowia i nóżek nie stanowi już problemu.

W chwili urodzenia się dziecka kończy się II okres porodu. Dziecko znajduje się na brzuchu matki w jej rękach. Wydaje ono tzw. pierwszy krzyk będący jednocześnie pierwszym oddechem i bardzo ważnym momentem również dla układu krążenia. Rozpoczyna się od niego samodzielna egzystencja dziecka i pępowina wraz z łożyskiem przestaje być potrzebna. Odcinamy, więc pępowinę zabezpieczając ja odpowiednim zaciskiem- klemem.

Dziecko ”przejęte „ zostaje na chwilę przez pediatrę w celu wstępnej oceny lekarskiej a także pierwszej toalety a matka przez cały ten czas pozostaje w III okresie porodu.

Jest to okres przeznaczony na odklejenie i urodzenie łożyska. Trwa on zwykle ok.5-10 min. (nie dłużej niż 1 godzinę).W okresie tym występują nadal skurcze macicy mające na celu odklejenie a następnie wydalenie łożyska wraz z błonami płodowymi, zaciśnięcie naczyń krwionośnych w obrębie macicy, które doprowadzały krew do „miejsca łożyskowego”. W okresie tym występuje krwawienie z dróg rodnych o różnym nasileniu. W celu zmniejszenia krwawienia w III okresie porodu podajemy rutynowo leki obkurczające macicę (zastrzyk domięśniowy ).

Po urodzeniu się łożyska położna wraz z lekarzem przeprowadzają makroskopowa ocenę całości łożyska i błon płodowych. Rodząca a właściwie już z położnica znajduje się w IV okresie porodu,trwającym 2 godziny, nazywanym okresem wczesnego połogu.

Z biologicznego punktu widzenia jest to okres dalszych intensywnych skurczów macicy (już praktycznie niebolesnych) w celu zaciśnięcia naczyń i zahamowania krwawienia.

W tym czasie personel przeprowadza tzw. kontrolę dróg rodnych w celu ustalenia obecności bądź braku obrażeń i ich chirurgicznego zaopatrzenia. Mówiąc o obrażeniach mam na myśli występowanie otarć nabłonka dróg rodnych a także pęknięć np. pęknięć krocza czy wreszcie szyjki macicy. Ważnym elementem kontroli dróg rodnych po porodzie jest kontrola szyjki macicy. Ponieważ: może dojść do krwawienia z pęknięcia szyjki a także, ponieważ nie zeszyte pęknięcie szyjki macicy może upośledzać jej funkcję w kolejnych ciążach.

Oczywiście szycie uszkodzeń przeprowadzamy w znieczuleniu miejscowym. W przypadku pań rodzących w znieczuleniu zewnątrz oponowym nie stosujemy dodatkowego znieczulenia, ponieważ nie jest ono potrzebne.

Szanowni Państwo. Doskonale zdajecie sobie sprawę, że im bardziej skomplikowany jest mechanizm tym większa szansa, że cos się zepsuje, zawiedzie. Do tej pory omawialiśmy poród przebiegający absolutnie zgodnie ze schematem -poród fizjologiczny i to tylko czysto mechaniczne aspekty jego przebiegu.

Nie zamierzam nikogo straszyć, ale musicie Państwo wiedzieć o tym,że poród podobnie jak i ciąża są stanami fizjologicznymi,które w każdym momencie swojego trwania mogą przejść w patologię.

Innymi słowy tak jak w powieści lub filmie fizjologie od patologii dzieli tylko „cienka czerwona linia”.

Postęp porodu może zostać zaburzony z każdym okresie jego trwania. Mogą zawieść bądź to mechanizmy biochemiczne, co może spowodować np. brak akcji skurczowej lub jej osłabienie.Może nie rozwierac się szyjka macicy pomimo trwania intensywnej czynności skurczowej.

Dziecko może ustawić się w kanale rodnym nieprawidłowo lub na którymś piętrze nie dokonać zwrotu, co przedłuży lub uniemożliwi poród drogami natury(np., gdy dziecko ustawi się w płaszczyźnie wchodu swoim wymiarem AP w wym. AP miednicy poród nie może postępować).

Wreszcie nawet bez uchwytnej przyczyny mogą wystąpić zaburzenia tętna dziecka.

Zadaniem personelu jest wyłapanie patologii i zastosowanie odpowiednich środków zaradczych. Dążymy oczywiście do umożliwienia urodzenia się dziecka siłami i drogami natury. Staramy się zachować cierpliwość położniczą. W niektórych sytuacjach możemy wspomagać organizm rodzącej podając kroplówkę naskurczową w celu nasilenia częstości i siły skurczów macicy. W innych zmuszeni jesteśmy podjąć decyzje o ukończeniu porodu przez cięcie cesarskie(np. w przypadku braku postępu porodu lub zaburzeń tętna dziecka).

W chwili obecnej cięcie cesarskie wydaje się być zabiegiem bezpieczniejszym i dla matki i dla dziecka od innych zabiegów położniczych.Dawniej o wiele częściej niż dzisiaj stosowano takie zabiegi jak poród kleszczowy czy za pomocą vaccum(wyciągacza próżniowego).

Dzisiaj są one zarezerwowane dla sytuacji, gdy zaburzenie występuje w końcowym okresie porodu i nie jest możliwe (ze względów technicznych) wykonanie cięcia cesarskiego.

Dodatkowo istotny wydaje się być fakt, że cięcie cesarskie wykonuj e się dziś najczęściej w znieczuleniu zewnątrzoponowym,przy zachowaniu pełnej świadomości rodzącej a więc jakiejś formy dalszego jej współuczestnictwa w porodzie.

Nie radzę jednakże zapominać,że, ciecie cesarskie jest zabiegiem operacyjnym i jak każdy zabieg obarczone jest możliwością wystąpienia powikłań. Dlatego unikamy wykonywania cięcia „ na życzenie”. Do każdego cięcia cesarskiego jako do operacji muszą zaistnieć wskazania.

Zagadnienia mechanizmu porodowego zostały z konieczności przedstawione przeze mnie w telegraficznym skrócie.

Sadzę że wystarczylo to jednak do przekazania  Państwu pewnego kwantu wiedzy niezbędnego do świadomego uczestnictwa w porodzie.

Wiedza powoduje, że Państwo nie tylko teoretycznie, (ponieważ tak jest ładnie i modnie), ale również praktycznie stajecie się partnerami w całej akcji związanej z rodzeniem się waszego dziecka- a o to przecież chodzi.

Wiedza daje wam możliwość zadawania konkretnych i rozsądnych pytań, na które otrzymacie zrozumiałą dla was odpowiedź.

Wiedza w końcu daje poczucie spokoju i zrozumienia-czynności personelu nie są dla Państwa niezrozumiałą i uciążliwą krzątaniną. Badający lekarz czy położna nie jest intruzem sprawiającym bezsensowny ból.

Kiedy rozpocznie się akcja skurczowa i znajdziecie się Państwo na sali porodowej starajcie się proszę nie zapominać o tym, że personel szpitala ma do Was pozytywne nastawienie i wspólny w zasadzie cel –sukces położniczy polegający na urodzeniu zdrowego dziecka w dobrym stanie przy równocześnie dobrym stanie psychofizycznym matki.

Każdy z nas jest tylko człowiekiem,ma lepsze lub gorsze dni i chwile, bywa zmęczony i zniecierpliwiony. Potrafi lepiej lub gorzej nawiązać kontakt z drugim człowiekiem,mniej lub bardziej obrazowo tłumaczyć.Niemniej jednak nie można zapominać o starej zasadzie akcji i reakcji.

Niemal odruchowo każdy człowiek reaguje uśmiechem na uśmiech, grzecznością na uprzejmość. Cierpienie budzi współczucie i chęć niesienia pomocy. Oczywiście bywa też dokładnie odwrotnie-niegrzeczny niesympatyczny pacjent zostaje potraktowany oczywiście grzecznie i fachowo( ponieważ nie może być inaczej), ale trudno jest wtedy o uśmiech i szczerą serdeczność.

Dlatego atmosfera na Sali porodowej będzie w dużej mierze zależała od Państwa pozytywnego nastawienia do ludzi, których spotkacie i z którymi przyjdzie wam współpracować.

Nasunęła mi się jeszcze jedna myśl. Otóż znakomita większość z nas obecnych na tej sali narodziła się drogami natury. Nie pamiętamy niestety tych wydarzeń ani swoich odczuć związanych z przychodzeniem na świat, ale od czegóż wyobraźnia.

Jak już w wspomniałam na początku poród jest dla kobiety ciężką pracą, wymaga wiele wysiłku. Nie jest to jednakże dobry moment do roztkliwiania się nad sobą i zrezygnowanego: ”ja nie umiem, nie mogę, nie potrafię”. A właśnie, że umiesz możesz potrafisz a przede wszystkim chcesz!

Trzeba wtedy pomyśleć jak czuje się dziecko uciśnięte ze wszystkich stron przez tkanki kanału rodnego. Często uciśnięta pępowina nie dostarcza już odpowiedniej ilości tlenu i narasta potrzeba nabrania pierwszego oddechu.

A mama właśnie traci wiarę we własne siły….a tu dla swojego dziecka trzeba podjąć jeszcze jeden wysiłek, i jeszcze jeden i tak przez wiele następnych chwil, dni i lat.

Poród nie jest tez dobrym momentem dla okazywania mężowi, jaka jest się słabą kobietą i na jakie cierpienie naraził swoja ukochana małżonkę. Weźcie to Panie proszę pod uwagę.

Wybaczcie mi Państwo te bardzo osobiste uwagi. Wynikły one z obserwacji rozmaitych zachowań w ciągu wielu lat pracy. Bynajmniej nie posądzam nikogo o złą wolę, ale sądzę,że czasami robimy cos nie tak, bo nie wpadliśmy na to, że to jest „nie tak” można lepiej, szybciej radośniej.

Na zakończenie pozwolę sobie jeszcze złożyć wszystkim Państwu serdeczne życzenia fizjologicznych, rodzinnych porodów, które pozostawią w waszych sercach niezatarte wrażenia no i oczywiście urodzenia zdrowych dzieci.

                                                                           Kraków. czerwiec 2004